Formulaire – référence de clients

Formulaire de référence

Pour référer un client à notre service de popote roulante, s'il vous plaît, remplissez le formulaire suivant. Nous vous contacterons dans un délai de deux semaines suite à l'envoi d'une référence pour faire un suivi téléphonique, vous informer de l'avancement du traitement de la référence et vous poser des questions additionnelles que nous pourrions avoir. Remplir un formulaire de référence ne signifie pas que nous allons automatiquement mettre en place le service et nous ne prenons pas de liste d'attente. Veuillez appeler le 514-284-9335 pour toute question. Merci de votre compréhension !

Informations sur la cliente ou le client
Nom de la cliente ou du client*
Prénom Nom
Genre de la cliente ou du client*
Addresse*
Adresse Numéro d'appartement (si applicable) Ville Code postal
Rue perpendiculaire
Numéro de téléphone de la cliente ou du client*
Adresse courriel du ou de la client.e (si applicable)
Langue de correspondance de la cliente ou du client*
Date de naissance de la cliente ou du client*
MM slash JJ slash AAAA
Qu'elle est la langue de correspondance de la cliente ou du client*
Est-il possible de contacter la cliente ou le client directement?*
Raison de la référence,s'il vous plaît, expliquer.*
Notez que notre population cible est les personnes vivant une perte d'autonomie. Les raisons les plus communes sont les problèmes physiques, le vieillissement, la perte de mobilité, accident et perte cognitive. Expliquez pourquoi vous référez la cliente ou le client à notre service de repas.
Le service est-il nécessaire pour une durée indéterminée ou une durée temporaire ?*
Indiquer la durée de besoin du service estimée*
La personne que vous référez habite t-elle seule ?*
Comme nous n'avons pas la capacité d'accepter toutes les références que nous recevons, nous ne servons que des personnes qui vivent seules ou qui sont isolées socialement. Exceptionnellement, certains couples ou familles pourraient bénéficier de notre service dans la mesure ou toutes les personnes du menage ont une perte d'autonomie et ou de mobilité.
La personne que vous référez a t-elle un proche aidant présent sur une base régulière ?*
Vous pouvez ici détailler votre réponse précédente
Combien de repas par semaine aura besoin de recevoir la personne que vous référez ?*
Comme nous n'avons pas la capacité d'accepter toutes les références que nous recevons, nous priorisons les client.e.s qui ont besoin de recevoir des repas trois fois par semaine ou plus.
Est-ce que la personne que vous référez consent à la référence et souhaite recevoir des repas d'une popote roulante ?*
Pouvez-vous nous expliquer davantage votre réponse précédente*
Est-ce que la cliente ou le client a des problèmes de comportement qui pourraient affecter nos bénévoles?*
Expliquez les problèmes de comportement*
Restrictions diététiques
Listez toutes les ALLERGIES ALIMENTAIRES connues de la cliente ou du client.
Prenez note que nous ne prenons pas de clients qui ont des allergies anaphylatiques. Nous ne pouvons accomoder les allergies par contact alimentaire.
Veuillez lister les restrictions alimentaires de la personne référée liées à des raisons médicales, religieuse et/ou culturelle
Veuillez noter que nous prenons en considération les restrictions alimentaires liées à des raisons médicales, religieuses ou culturelles mais pas les préférences alimentaires pour respecter la capacité de notre cuisine. Si la personne que vous référez à une liste de restrictions alimentaires très importante, il est possible que nous ne puissions pas l'accommoder ses besoins.
Informations sur la personne référente
Nom de la personne référente*
Noter que le Roulant n'est pas un service d'intervention. Nous ferons un suivi avec vous si un quelconque problème survient en lien avec la personne référée. Si vous cessez d'être la personne référente pour le ou la client.e, nous vous demandons de nous transmettre les coordonnées de la nouvelle personne chargée du suivi ou de nous notifier si la personne référée n'est plus suivie.
Prénom Nom
Profession de la personne référente*
Indiquer votre profession*
Institution de référence*
Ex. : CLSC, hôpital
Numéro de téléphone de la personne référente*
Inclure le numéro de poste si applicable.
Adresse courriel de la personne référente*
Contact en cas d'urgence
Nom de la personne à contacter en cas d'urgence avec la cliente ou le client
Prénom Nom
Relation entre la personne à contacter en cas d'urgence et la cliente ou le client
Ex. : ami, soeur, fils
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence
Adresse de la personne à contacter en cas d'urgence
Cette section n'est pas requise, sauf si la personne à contacter en cas d'urgence est responsable de la facturation.

Adresse Seconde adresse Ville Province Code postal Pays
Facturation
Est-ce que la cliente ou le client a des contraintes financières qui pourrait l'empêcher de payer le prix de 6.00$/repas?*
Cette section doit être remplie selon le meilleur de vos connaissances. Si vous ne connaissez pas la réponse, ne remplissez pas cette section.
Est-ce que la cliente ou le client s'occupe de ses propres finances?*
Qui sera responsable du paiement?
Si c'est la personne désignée comme contact d'urgence, veuillez le mentionner dans la section « Adresse de la personne à contacter en cas d'urgence ». Si c'est une autre personne que le contact d'urgence, remplissez cette section au meilleur de vos connaissances. Si vous ne connaissez pas la réponse à cette question, NE REMPLISSEZ PAS cette section.
Prénom Nom
Numéro de téléphone de la personne qui paie pour le service
Commentaires additionnels pour la référence
Rendez-vous pour l'appel de suivi*
S'il vous plaît choisissez une date et une heure pour un appel de suivi sur la référence effectuée. Nous vous appellerons pour un appel de suivi concernant cette référence au numéro que vous indiquerez ci-dessous. Un appel de suivi est obligatoire dans le processus de référence, cet appel nous permettra de vous poser les questions supplémentaires que nous pourrions avoir concernant la référence effectuée et de vous informer de l'avancée du traitement de la demande. Notez que remplir une référence en ligne n'assure pas une mise en place du service qui dépend de la capacité de notre service.
Numéro de téléphone pour l'appel de suivi*
S'il vous plaît veuillez indiquer un numéro de téléphone auquel nous pouvons vous rejoindre pour l'appel de suivi de référence. Si ce numéro est différent de votre numéro de bureau, nous l'utiliserons seulement pour vous appeler pour l'appel de référence

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Restrictions diététiques

Informations sur la personne référente

Contact en cas d'urgence

Facturation